Definición De Semiología


La semiología constituye el pilar fundamental de la medicina clínica. Es un arte y una ciencia. Presenta un método de ordenamiento de los conocimientos (método clínico) y un objetivo que es el diagnóstico de los problemas de salud. Parte de observaciones simples y construye conocimientos de complejidad creciente. Observación, construcción y aplicación a la situación concreta. Al ser una ciencia humanista, aplica una mirada biológica, psicológica, social y ética de los problemas en el marco del vínculo médico-paciente, o relación médico-paciente. Más aún, bien desarrollada, esta disciplina permite al médico no sólo orientarse en el diagnóstico, sino tener una apreciación pronóstica y plantear las líneas generales del tratamiento. De ahí la aserción de Laubry: '"La semiología no es solo la gramática de la medicina, sino la Medicina misma". En síntesis la semiología en medicina es lenguaje y metodología de pensamiento.
Recuperado de: Wikipedia (http://es.wikipedia.org/wiki/Semiolog%C3%ADa_cl%C3%ADnica)

sábado, 30 de julio de 2011

Abdomen agudo

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082004000100007&script=sci_arttext&tlng=es

Hiperesplenismo


                                      
                                                 http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v23n1/art04.pdf

Examen de las visceras del abdomen

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
  • su límite superior
  • el borde inferior
  • la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)

    Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.



    De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal). Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).


Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:
  • cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal
  • qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
  • cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
  • en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
  • crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
  • Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
  • en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
  • si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
  • si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
  • en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
  • una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.



Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.


Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.


Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.

Abdomen III

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
  • en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio
  • en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
  • otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
  • si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
  • si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
  • percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
  • efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
  • si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
  • la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
  • localización
  • tamaño
  • forma
  • consistencia
  • si es sensible a la palpación
  • si tiene latido
  • si se desplaza al palparla o con la respiración
  • si forma parte de una víscera
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Abdomen II

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

  • colocar al paciente en decúbito dorsal
  • examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
  • disponer de una iluminación adecuada
  • tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
  • pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
  • exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
  • no olvidar de examinar las regiones inguinales
  • las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:
  • la forma del abdomen
  • identificar áreas más prominentes o asimétricas
  • cicatrices
  • hernias
  • lesiones de la piel
  • presencia de circulación colateral
  • latidos
  • los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
  • cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomía paramediana derecha infraumbilidal.
  • cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
  • incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
  • cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
  • cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
  • de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
  • de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Examen del abdomen I

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:
  • los rebordes costales
  • el apéndice xifoides
  • el ombligo
  • las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
  • las regiones inguinales
  • el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
  • superior derecho
  • superior izquierdo
  • inferior derecho
  • inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):

  • en el tercio más alto:

  • - hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
    - epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
    - hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)
  • en el tercio medio:

  • - flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
    - región umbilical (porción inferior del duodeno,
    • intestino delgado, aorta, vena cava inferior

      -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
    • en el tercio inferior:

      - fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
    • - hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) - fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
    En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

    Irradiación de los dolores:

    Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
    • de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
    • del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
    • del bazo: en el hipocondrio izquierdo
    • del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
    • del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
    • del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
    • vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
    • una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
    • un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
    • un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
    • un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

    sábado, 23 de julio de 2011

    Examen del torax


    Examen del tórax y pulmones.

    Desde la superficie del tórax se localizan algunas referencias anatómicas que convienen tener presente.
    Referencias anatómicas.
    Por detrás: la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vértebras dorsales. Si se palpan dos vértebras prominentes, la de más arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por su inclinación, más abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apófisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vértebra estaría aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apófisis D9).
    Las bases de los pulmones en espiración normal llegan hasta D10 (en espiración forzada puede ser D9), y en inspiración, hasta D12. La incursión respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es más alta que la izquierda por la ubicación del hígado.
    La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La línea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas. Las líneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de las escápulas (con los brazos colgando a los lados).
    En la espalda, se proyectan especialmente los lóbulos inferiores (se extienden desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la línea medioclavicular.
    Por delante: destaca el ángulo esternal (o ángulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternón. Este es un punto de referencia donde llega la 2ª costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que está sobre ellos (p.ej.: el 2º espacio intercostal queda debajo de la 2ª costilla). El apéndice xifoides corresponde a la punta del esternón y se palpa como una prominencia. La 7ª costilla es la última que se articula con el esternón. El ángulo costal está formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unión anterior. Los espacios intercostales son fáciles de palpar del segundo al sexto; más abajo, las costillas están muy juntas.
    La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La línea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la línea medioesternal y pasa por la mitad de las clavículas.
    Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6ª costilla, a nivel de la línea medioclavicular.
    El lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.
    Por los lados: Se distingue la línea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la línea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la línea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.
    Cada pulmón se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrás, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6ª costilla en la línea medioclavicular. El pulmón derecho es además dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4ª costilla y más lateral llega a la fisura oblicua, en la 5ª costilla a nivel de la línea axilar media. De esta forma, el pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo sólo dos (superior e inferior).
    Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyección de los pulmones en la espalda corresponde a los lóbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta en un sector anterior del hemitórax derecho (desde la 4ª costilla a la base); los lóbulos superiores se proyectan en la región anterior del tórax (teniendo presente la proyección del lóbulo medio) y el sector más alto de la espalda.
    Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum.
    Examen de los pulmones.
    Inspección. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.
    Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
    Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
    Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).
    Percusión. En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
    En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.
    Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.
    Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
    Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
    En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.
    Auscultación. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
    Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
    De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.
    Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
    Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

    Extraido de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/36_Torax.html